益阳市人力资源和社会保障局 益阳市发展和改革委员会 益阳市卫生和计划生育委员会 关于市属公立医院实施按病种付费有关工作的通知

本站原创  时间:2018-03-06

YYCR-2018-14001

 

益人社发〔2018〕9号

 

益阳市人力资源和社会保障局

益阳市发展和改革委员会

益阳市卫生和计划生育委员会

 

关于市属公立医院实施按病种付费有关工作的通知

市属公立医院、各区县(市)人力资源和社会保障局、发展和改革委员会、卫生和计划生育委员会:

 

 

按照国家发改委、国家卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号)和我省《关于推进我省按病种收费工作的实施意见》(湘发改价服〔2017〕710号)的安排和要求,在实行遴选病种、编制病种编码、制订临床路径、摸底调查基础上,经精准测算、病历核查和专家论证,形成了我市106个病种付费标准,现就推进按病种付费有关工作通知如下:

一、明确医保支付政策

1、根据前期对摸底调查医院收集的106个病种历史费用数据和实时费用数据,充分结合各病种临床路径、医疗机构类别、功能定位、分级诊疗、合理医疗费用增长率等因素,统筹考虑医保基金支付能力和患者负担水平,并参照外省、市同病种费用标准等情况,按照“有激励、有约束”的原则,研究制定了我市结节性甲状腺肿等17类106个病种付费标准(详见附件1)。实行按病种付费的,不再按项目付费,医院可不再向患者出具“每日费用清单”。按病种结算的医疗费用,医院仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用等信息。

2、制定本地二、三级公立医院病种费用的医保支付政策。参保人员在益阳市属公立医院发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按照该病种收费标准结算,不设起付线,由个人和统筹基金分担(详见附件1)。

3、按病种收费管理规定可另行收费的耗材费用,纳入医保支付范围,按医保有关政策规定结算(详见附件2)。

4、对患者自愿选择单人间、套间以及特需病房,其床位费超出普通病房双人间标准的部分,不计入病种收费标准,由患者自行支付。

5、列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付限额标准),全额纳入大病保险合规费用范围。符合职工大病医疗互助费、城乡居民大病保险支付政策,以及符合医疗救助政策的医疗费用,继续按相关规定执行。城乡居民医保制度原有大病保障病种,在106个病种范围内的,按照本文件规定收费标准执行,自负部分不再纳入城乡居民大病保险支付范围;不在106个病种范围内的,继续按照原有保障政策执行。

6、原《益阳市城镇职工基本医疗保险调整部分住院单病种和普病费用结算标准管理(试行)办法》(益人社发〔2014〕44号)文件中相关规定与本文件不一致的,按本文件规定执行。

二、建立进入和退出机制

1、凡接诊符合临床路径准入条件的病种,包括患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的,一律纳入按病种收费管理,并实施临床路径管理(《106个按病种收付费病种临床路径》由省卫生计生委另行发布),医疗机构不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。

2、患者在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式,或因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的,可退出按病种收付费,仍按项目收费、医保按原付费方式结算。退出按病种收付费应及时告知患者,并报医保经办机构核查。

3、严格控制按病种临床路径管理的负变异率(负变异率为主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种,而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数,与主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种的病例总数的比值),益阳市属医院的负变异率不得超过20%。

三、强化按病种收付费工作管理

1、各相关医疗机构一是要切实加强本院按病种收付费工作的领导,科学制订方案,规范工作管理,强化组织实施。抓紧建立健全实施按病种收付费的进入和退出机制,同时,将按病种收付费的相关规定、费用标准,及时告知患者。二是要确保医疗质量、合理诊疗。不得因实行按病种收费推诿患者;不得以不影响主诊断和主要操作/治疗方式的合并症、并发症等为由,对符合按病种结算政策的患者拒不执行按病种收费政策;不得无故缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容,损害患者的利益;不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规范范围内医疗费用,增加患者负担;不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取和骗取医保基金。三是要切实抓好控费工作,对实际费用超出病种收费标准部分,由医院自行承担;对实际费用低于病种收费标准的结余部分,作为医院的业务收入留用。四是要严格按照省卫生计生委的要求,加强医院病案管理信息化、标准化建设,执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码,加强对医务人员住院病案首页填写规范化培训,并指定专人负责相关病例信息及时、规范地上传至市卫生计委指定的按病种收付费管理信息系统。五是要将按病种收付费实施情况纳入年度目标责任考核,调整内部分配制度,调动相应科室、医护人员实行按病种收付费的积极性。

2、医保经办机构要将病种收付费实施情况纳入协议医疗机构协议管理,对认真执行按病种收付费管理政策并且负变异率控制在规定范围内的,及时足额拨付医保补偿资金;对不切实落实按病种收付费政策,负变异率控制不达标的,扣除相应医保补偿资金。同时建立相关考核指标,考核结果与年度总额指标预、决算相挂钩。对拒不执行按病种收付费政策或严重违反有关规定的医疗机构,暂停或取消协议医疗机构资格。

3、发改部门要加大对按病种收费标准执行情况的监督检查,依法查处价格违法行为。卫生计生部门要加大对医院实施临床路径管理工作的监督检查,将按病种收付费纳入公立医疗机构绩效考核体系,严密监控医疗服务质量,加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。人力资源社会保障部门要定期向社会公开按病种收付费公立医院诊治相关病种的费用水平、个人负担及考核监管等情况,引导患者合理就医。

本通知自2018年1月1日起执行。

附件1:益阳市属公立医院106个病种医保支付标准表

106单病种益阳费用情况(附件一).xls

附件2:益阳市属公立医院106个病种可另收费耗材医保支付标准表

可另收费耗材医保支付标准表(附件二).doc

 

 

                                               益阳市人力资源和社会保障局        

益阳市发展和改革委员会          

                                                               益阳市卫生和计划生育委员会        

                                                                            2018年3月5日